Сімейний лікар – «брат, сват, друг» чи лікар, якого ніяк не оминути?

У Луцьку планують створити перший центр надання медико-санітарної допомоги – це одна зі змін у структурі функціонування лікувальних закладів, пов’язаних з реформуванням системи охорони здоров’я в Україні.

Одна з особливостей існування таких центрів в Луцьку (вони об’єднуватимуть по декілька амбулаторій сімейної медицини в різних мікрорайонах міста) – лише отримавши направлення від сімейного лікаря, ви зможете потрапити до так званого «вузького» спеціаліста.

Про інші зміни, яких слід очікувати, готуючись до впровадження страхової медицини в нашій державі, в інтерв’ю «ВН» з начальником управління охорони здоров’я Луцької міськради Федором Кошелем.

‒ Ваша особиста думка? Позитиви і негативи реформування.

‒ Треба виробити нормальні правила гри. Якщо записано в Конституції, що в комунальних і державних закладах безоплатно надаються медичні послуги, то вони повинні надаватися. А не надаватися, як зараз, на 50% від потреби. З того починається «сир-бор» ‒ установа мусить «виживати», лікувати треба по стандартах, бо вони є затверджені (аналізи, призначення лікування), якщо того не буде, то люди, прокурор в суд подадуть і оскаржать дії лікаря. Як зробити, щоб послуги надати? Складно. Залучаються кошти пацієнтів, від спонсорів буцімто, і через те в цій ситуації надавачам послуг співчувають і людям, які ці послуги отримують. Ми створили таку систему.
Якщо ми говоримо «А», то ми говоримо й «Б». Якщо ми кажемо, що треба забезпечити, але не можемо, то треба придумати іншу систему.
Але те, що існуюча система зі своїми функціями не справляється, то держава щось почала робити.

‒ То що почала робити держава? У чому полягають основні зміни?

‒ У тому, що робиться нова структура охорони здоров’я. Чітко розмежовується первинна ланка, яка повинна бути рівнозначно доступна для кожного громадянина. Якщо цього ми не добиваємося, то це вже не первинна медична допомога. На цю первинну медичну допомогу держава, при тому невеликому економічному потенціалі, спроможна дати все, що потрібно. Рівень доволі простий, але певною мірою ефективний і людина наближається до лікаря. Перший контакт завжди забезпечиться. В межах пішохідної доступності його мають забезпечити амбулаторії, що об’єднуються в центри надання первинної медичної допомоги.

‒ То як має чинити людина, якій щось заболіло? Можливі алгоритми дій.

‒ Якщо раптове захворювання – загроза смерті, то для того є «103». Людина викликає, і через 10 хвилин «швидка» приїхала. Більш-менш ця справа в Луцьку відпрацьована і результат є. Якщо людина трохи почувається погано, але не зовсім зле, то може приїхати невідкладна допомога. Диспетчер «швидкої» врегулює це питання – навідні питання задасть і перенаправить виклик на невідкладну допомогу, що є при кожній поліклініці. Протягом години-півтори цей виклик буде обслужений. Якщо випадок такий, що людина не аж надто хвора, то вона може подзвонити в довідкове бюро чи реєстратуру поліклініки чи амбулаторії і реєстратор запише сімейному лікарю, щоб цю людину відвідати на дому протягом робочого дня. Якщо людина може прийти в поліклініку, то вона звертається до свого сімейного лікаря, а той визначає об’єм обстежень або направляє на консультацію до «вузького» спеціаліста.
‒ Тільки через сімейного лікаря?

‒ Так. Хоча на сьогоднішній день законодавство ще не дуже врегульоване, бо там написано: «Вільний вибір лікаря», «вільний вибір закладу». Але ніхто не читає те, що там ще написано: «Якщо цей заклад чи лікар має можливість того хворого прийняти». Першу частину читаємо, а другу – ні. І так буває, що в лікаря записані пацієнти, чи в закладі ‒ надлишок пацієнтів, тоді кажуть так: «Попередній запис. Запишіться на той чи інший день, коли лікар зможе обслужити». В нас, на щастя, в Україні проблема не стоїть, щоб попасти до «вузького спеціаліста», так, як вона стоїть, наприклад, у благополучних країнах за кордоном. Там попасти до «вузького» спеціаліста – очікування від тижня до місяця і навіть до півтора. І це сприймається як норма. Наприклад, у Польщі, коли проводять страйки, не говорять: «Чому лікар мене не прийняв? Чому не приймав до останнього пацієнта?», а питання ставлять до влади: «Чому ви не поставили ще одного лікаря, щоб мене прийняли?» Бо в кожного є норматив, скільки прийняти людей, а вище себе не стрибнеш, ані за фізичними можливостями, ані за психологічними.
Інша справа – якщо не берегти здоров’я, мати шкідливі звички, вчасно не лягати спати, нервуватися, то лікарів на ту кількість людей, які будуть страждати від свого способу життя, не вистачить на все життя.
‒ Ми говорили про швидку допомогу. Яка кваліфікація диспетчера, який визначає, потрібна людині «швидка» чи невідкладна допомога?

‒ Вони кваліфіковані працівники. Це середній медичний персонал. Фельдшери, які знають алгоритм поведінки, визначають, кого куди направити і практично 2,5 роки ми працюємо за тією системою, то системних порушень чи неправильного скерування не було. Можливо, на тисячу викликів одна чи дві недоречності були, але все працює нормально. Ця методика працює в Польщі, в інших країнах світу, і вона відпрацьована. Видно, коли до якої людини приїздити тому, що, якщо виїздити до всіх і вся «швидкою» допомогою, то ми можемо до інфарктного чи інсультного хворого, до травми на вулиці, чи до дитини до року не приїхати, і будуть проблеми.

‒ Ведеться запис розмов диспетчера і того, хто викликає «швидку»?

‒ Так. Й іноді буває, що людина в афекті почне щось таке говорити, а треба питання задати. Ми запис місяць тримаємо, не стираємо. Це дуже багато вирішує питань.

‒ Як бути з хворими, які перебувають на диспансерному обліку (спостереженні), бо мають хронічні захворювання? Це люди, сімейний лікар яких (терапевт), завідомо знає, що цій людині треба звертатися до того чи іншого «вузького» спеціаліста. Їм теж треба буде йти двічі в поліклініку для того, щоб потрапити до такого спеціаліста?

‒ Хронічні захворювання практично не виліковуються. Це на все життя. Вони підліковуються, бувають загострення, тоді треба дуже своєчасна допомога, на кожному рівні, і це проводиться.
Ви правильно сказали, що ці хворі – на диспансерному обліку. І сімейний лікар чи дільничний терапевт про них знає, і практично ця людина вже не раз за своє життя була у «вузького» спеціаліста. Тож, і сімейний лікар вже знає, чим ця людина має проходити курси лікування. Та й людина знає, чим лікуватися.
Тобто алгоритм такий: якщо людина приходить до сімейного лікаря, і він не в компетенції розглянути, то направляє на консультацію до «вузького» спеціаліста, а той вже проводить дослідження і направляє в денний стаціонар або під спостереження того ж сімейного лікаря.
Хронічному хворому мінімум двічі-тричі на рік треба проходити курс лікування і вести певний спосіб життя, щоб стан здоров’я не погіршувався.
А при черговому загостренні треба пройти курс лікування, який був попередньо призначений, або знов на консультацію до «вузького» спеціаліста, щоб відкоригувати лікування.
Але центральна, основна фігура в охороні здоров’я, – сімейний лікар. Це наш сват, брат, друг і так далі. Тому, що охорона здоров’я ‒ це така багаторівнева система, що тільки людина, яка трохи знайома з нею, може розібратися, куди кого направити, де і як можна отримати ефективне лікування, обстеження. Через те ігнорувати інститут сімейної медицини недоречно.
Як ідеш в приватну фірму, то ніхто гроші не поверне. Допомогли чи ні, вийшов розчарований і знову мусиш йти до того ж сімейного лікаря. То краще зразу до нього піти, він краще порадить, куди звернутися. Бо ж не треба виключати діагностику в приватних центрах, які кращі є. Але лікар порадить, бо він людину знає і гірше їй не зробить. А по-новому нормативу буде на 1,5 тисячі людей або приблизно 300 сімей буде один сімейний лікар і 2 медичні сестри.
‒ Цього достатньо?

‒ Навіть більше, ніж достатньо, щоб зайнятися тією кількістю людей. З них, як правило, 50% не потребує допомоги лікарів.
Ви кажете, чи достатньо? А що, на кожні 100 чоловік лікаря? Думаю, більше не потрібно, бо буде більше лікарів, як хворих. Тим часом «вузьких» спеціалістів вважається, що на сьогодні трохи забагато. То ми за їх рахунок додаємо сімейних лікарів.
Як вважається, що людина сама визначає, до якого спеціаліста йти. І може відволікти «вузького» спеціаліста і буде «живу» чергу влаштовувати. «Вузький» спеціаліст – консультант, він не призначений для прийому первинного хворого, тобто, мусить приймати тільки проконсультованого сімейним лікарем.
Якби в нас були всі сімейні амбулаторії і десь одна консультативна поліклініка, як ми думаємо зробити, то буде добре. Бо ж практично 80% починають і закінчують лікування на ЛПЗ чи на Вересневому, і тільки 20% направляється сімейним лікарем на вищий рівень. А от там, де відділення сімейної медицини при поліклініках, то там приблизно 50 на 50. Половина людей йде до сімейного лікаря, а інша половина – зразу по «вузьких» спеціалістах. Через те й буває перевантаження, бо люди йдуть і займають чергу до «вузького» спеціаліста, а, можливо, їм до того лікаря й не треба йти. Тим часом сімейний лікар може дати лікарняний, наприклад, по лор-патології, очній чи хірургічній.

‒ У часі, скільки буде тривати уся процедура? Від першого звернення до сімейного лікаря і, якщо треба до «вузького» спеціаліста, потім ще.

‒ Питання перестає бути актуальним. Це коли людина не пішла до сімейного і до «вузького» спеціаліста не потрапила, бо там до нього черга, то виникає проблема. В даному випадку, якщо людина вже поспілкувалася з сімейним лікарем, а до нього вона повинна потрапити тоді, коли прийшла (тут проблем не повинно бути), тоді вже відпадає необхідність в цю хвилину потрапити до «вузького» спеціаліста. Якщо треба, то сімейний лікар відправить хворого до «вузького» спеціаліста негайно, викличе «швидку» чи невідкладну допомогу, а якщо загрози здоров’ю він поки не бачить, то можна й на третій, п’ятий день до «вузького» спеціаліста потрапити. Хворий все одно на контролі лікаря. А для початку сімейний лікар може порадити, що приймати, чим лікуватися і вже на уточнення діагнозу ‒ до «вузького» спеціаліста.
Ще раз повертаюся до Заходу. Там сімейний лікар приймає тоді, коли є потреба, а вже до «вузького» спеціаліста там набагато важче потрапити, ніж зараз у нас. А в стаціонар там потрапити ще важче.
В нас як? Держава дає гривню і каже, що ми повинні обслужити на 10. І суспільство вимагає. А той бідний лікар замість тих 30 пацієнтів, що він має подивитися на день, щоб нічого не вийшло, щоб не насварили, прийме 40 чи 50. Якість прийому, можливо, погіршується, але все одно прийняв.
А там, якщо йому треба прийняти 20 хворих, то йому за 21-ого страхова компанія не заплатить, бо вважає, що лікар того хворого неякісно подивився. Там платять по акту виконаних робіт – скільки прийняв пацієнтів.

‒ Чи належного рівня кваліфікація в наших сімейних лікарів, і чи стільки в нас лікарів, скільки потрібно? Чи зможемо взяти отак і з 1 січня забезпечити всіх високоякісним лікуванням сімейних лікарів? Крім того, зауважу, ми маємо суспільство таке, яке маємо, – з певним рівнем захворюваності, шкідливих звичок. То скільки може тривати так званий «перехідний етап»?

‒ Суспільство то, яке є, але все одно живемо, веселимося, робимо фестивалі, вибори. Не треба так згущувати фарби. Є навіть у деяких хворих така психологія: якщо він хворий, то він почуває себе в такому стані дуже комфортно: «Я хворий, мені те не можна, до мене не чіпляйтеся!» Є навіть такий синдром госпіталізму. Людина любить по лікарнях ходити, тільки її виписують – все, страх, як же то буде. Але все ж більшість людей хоче бути діяльними, чогось добитися, і нам треба настрой на таких людей робити.
Ми з 2006 року – всі дорослі і 20% дітей, працюємо по сімейному принципу. Ми лікарів вже провчили, підготували, вони вже мають певний досвід. Зараз вже по всій Україні тенденція пішла, виші перебудувалися на підготовку сімейних лікарів. У тих містах, районах, де ще немає повністю сімейних лікарів, то їх за рік-два в інтернатурі навчать, вони пройдуть 2 роки спеціалізацію і більш-менш будуть ту функцію виконувати.

‒ Яка ситуація в Луцьку з сімейними лікарями? Скільки пенсіонерів, вільних місць?

‒ Пенсіонерів до 20%. З них дуже багато кваліфікованих, досвідчених, які є наставниками для молодших спеціалістів. Є й такі, які за фізичними можливостями не можуть нормально працювати, але поки в них є потреба, то їх на роботі тримають, бо краще такий лікар, ніж ніякого. Що ж зробиш – ситуація складна. Але будуть в нас перенавчені, молоді спеціалісти і звичайно, процес піде швидше. Щодо вакансій, то на поліклініку, якщо не вистачає 3-4 лікаря на 70 сімейних лікарів, то нічого страшного немає.
‒ Яке зараз середнє навантаження на сімейного лікаря?

‒ Зараз трохи більше від норми. А буде 1,5 тисячі, але це вже і дорослих, і дітей. Зараз на педіатра – 800 дітей приблизно, а на дільницю в дорослих – по 3 тисячі й до 4-ох доходить. Але коли ми їх приєднаємо, то ми практично доб’ємося нормативу в 1,5 тисячі.

‒ Але куди подінуться педіатри?

‒ На перших порах Міністерство дозволяє до 2019 року в складі сімейних амбулаторій, щоб були лікарі-терапевти, сімейні лікарі й лікарі-педіатри, і ще навіть в допомогу сімейним лікарям, щоб були такі спеціалісти: хірург, лор, окуліст і гінеколог. А вже за 6 років держава переучить повністю всіх, і тоді ці функції виконуватимуть тільки сімейні лікарі. Вони будуть і для дорослих, і для дітей від 0 до дорослого віку.
Але педіатри залишаються у спеціалізованій поліклініці, як і всі «вузькі» спеціалісти. Якщо дитина нормально розвивається (є такий протокол здорової дитини), то всі консультації надав сімейний лікар, подивився: як удома, маму навчив, яку їжу дитині готувати, рекомендації дав щодо догляду за дитиною, але якщо дитина захворіла, то є невідкладна дитяча, є в дитячій поліклініці всі «вузькі» спеціалісти, а там в лікарні чи вдома лікування проводиться під наглядом «сімейного» лікаря.
Але хочу сказати, що маленькі діти не повинні хворіти. Я знаю багато сімей, де дитині рік, і вона жодного разу не захворіла. Мама добре доглядає, годує груддю, дає потім докормки, ходить вчасно на щеплення і немає проблем. А ми привикли, що все погано, над кожним треба трястися.
А ще я знаю багато людей, яким не потрібні лікарі. Вони ведуть нормальний спосіб життя, в міру харчуються, не мають шкідливих звичок, можливо, духовну літературу читають. Хвороба виникає тоді, коли людина щось порушила, зробила якийсь гріх над тілом чи душею.

‒ То те суспільство, яке є, має майже повністю вимерти, я правильно розумію? (з іронією)

‒ Ми повинні виховувати людей, які потрібні, діяльні, не утриманців, а таких, що на себе заробляють і інших утримують.

‒ На роботі, наприклад, не перенапружуватися, бо то шкідливо для нервової системи, а в когось і фізично важко, і, зрештою, призводить до хвороб? (знову з іронією)

‒ Людина повинна любити свою роботу, займатися тим, що їй подобається, і вибрати ту спеціальність, що їй подобається. Чи це бізнес, чи юридична послуга, то ця людина ніколи не буде хворіти. Людина, в якої не лежить душа до тієї роботи, як її насильно «запхнули», то він від того страждає, що буде хворіти і на роботу не буде ходити, і всіх і себе мучити. Як важливо знайти себе, це саме основне.

‒ Повернемось до теми розмови. Економіка питання. Скільки зараз витрачається на охорону здоров’я в Луцьку і скільки планується витрачати?

‒ Нічого на цьому не зекономимо, просто перерозподілимо ресурси, які в нас є на сьогодні. В минулому році на охорону здоров’я в Луцьку було виділено 130 мільйонів гривень з додатковими коштами, з субвенціями. Це на зарплату медикам: 3445 працівників у нас, плюс на енергоносії і не повною мірою на медикаменти, харчування і господарські витрати тощо. Але я ж зразу сказав, що охорона здоров’я фінансується на 50% від потреби. Тож, вимагати від медиків на 100% було б блюзнірством, але чомусь ніхто це не враховує. І в лікарні протягують руку і кажуть: «Дай благодійний внесок, бо нам не вистачає, щоб реактивів купити і аналізи зробити». Чи треба пральний порошок, щоб білизну попрати, чи треба на сервісне обслуговування комп’ютерного чи магнітно-ядерного томографа 400 тисяч – без цих коштів в нас би паралізувалася вся робота.

‒ Чи не означає це, що після впровадження реформи, грошей на охорону здоров’я витрачатиметься стільки ж та й послуг надаватимуть теж тільки на ці гроші?

‒ Чітко розмежовується перший рівень і другий рівень надання допомоги. Перший рівень – це сімейна медицина – рівнозначна для всіх, всі без винятку отримують однакові послуги. І другий рівень – «вузькі» спеціалісти в одній поліклініці сформованій і плюс стаціонар. На першому рівні абсолютно виключається можливість всяких залучених коштів, ніяких додаткових «вліваній» зі сторони пацієнта. На утримання первинної ланки має йти 35% бюджету передбаченого на потреби охорони здоров’я. А там, де є дороговартісне обладнання, «вузькі» спеціалісти, там легше залучити від людей кошти. То на тому рівні, не виключено, що буде далі практикуватися додаткове залучення коштів.
На первинному рівні всі отримають допомогу, вона буде така первинна, загальна, але всім однакова.

От у Луцьку зараз основний момент у тому, що ми вже 4 амбулаторії об’єднуємо (Вересневе, Львівська, ЛПЗ, Срілецька) під егідою поліклініки №3, яка також стає внутрішньою амбулаторією, тут буде центр над всіма амбулаторіями. Це буде центр первинної медико-санітарної допомоги. Тут треба амбулаторії забезпечити потрібним обладнанням, пристосувальні роботи зробити (приблизно 400 тисяч гривень треба), установчі документи (майже 80 тисяч гривень) виготовити.

‒ Це з міського бюджету?

‒ Ми просимо, щоб з обласного бюджету дали, бо нам немає звідки викроїти. Якщо фінанси будуть, то ми це зробимо. А ще декілька місяців треба буде, щоб все це зробити.

Другий рівень надання медичної допомоги для цього населення буде в першій поліклініці. Ми частину «вузьких» спеціалістів з поліклініки №3 переведемо в №1. А в третій поліклініці буде амбулаторія і центр надання медико-санітарної допомоги. Центр – там, де буде адмінгоспперсонал знаходитися (начмед, бухгалтер, інженер тощо), які будуть обслуговувати амбулаторії, які належать до цього центру.

Загалом на Луцьк треба 15 амбулаторій в межах пішохідної доступності для пацієнтів. Нам треба за наступні пару років створити хоча б ще три амбулаторії – в районі 40 кварталу, Дубнівської і на розі Рівненської-Відродження, то ми практично готові будемо створити ще один центр під егідою поліклініки №1.

Одна амбулаторія, якщо будувати «з нуля», коштує приблизно 5 мільйонів гривень, якщо пристосоване приміщення, то на облаштування треба десь 2 мільйони. А одна ‒ буде десь на 10 тисяч населення.

‒ Коли «запрацює» механізм звернення до «вузьких» спеціалістів тільки через сімейного лікаря?

‒ Думаю, перший центр запрацює вже в першому кварталі 2013 року. Але все це готується під страхову медицину, яка має запровадитися в 2015 році. Буде страховий фонд. Він укладатиме договори з закладами і, якщо амбулаторії будуть фінансуватися на одного жителя, то другий рівень: стаціонар і «вузькі» спеціалісти – там буде все по акту виконаних робіт. Скільки прийняли хворих, стільки їм заплатили. І якщо не буде направлення сімейного лікаря, то не проплатить фонд. Хіба лікар безоплатно прийме, або хворий йому заплатить.
Польща свого часу таку ж систему запровадила, і це болюче було. Результат з’явиться через років 5-6, а поки робиться структура під нові умови фінансування. Після цього перестає існувати фактично державна система охорони здоров’я – працедавець платить у фонд за свого працівника, центр зайнятості – за безробітного, пенсійний – за пенсіонера, а потім ці кошти витрачаються на послуги з лікарями за договором. Фонд укладає договори з тими медустановами, які спрацювали краще, може оминути увагою комунальні заклади, якщо приватні краще надають послуги.

‒ Пацієнти не звикли до нової системи надання медичних послуг і можна спрогнозувати, що негативні емоції будуть спрямовані на лікарів, медсестер? Як зняти напругу?

‒ Що, ви хочете, щоб я сказав, що буде дуже добре? Чи що буде дуже погано? Якщо ми завідомо думаємо, що буде гірше, і це менталітет нашого суспільства, то вибачте!
А всі говорять, що реформи потрібні. Починаючи від людей, політиків, медиків, – усі. А коли реально уряд цей почав щось робити, всі сказали: «Ой, як погано! Краще хай буде, як є». Ну, це ж наш український менталітет!


Розмовляла Вікторія Поліщук

---

Підписуйтесь на наш Telegram-канал, аби першими дізнаватись найактуальніші новини Волині, України та світу

---